Rectificatie toevoegen

Verzenden

Ik wil de tekst...

Kopiëren Rectificeren
28 mrt 2017

Risico’s en klinische relevantie van medicatiediscrepanties op poliklinieken voor angst- en stemmingsstoornissen (verkorte vertaling)

  • Rubriek: Korte bijdrage
  • Identificatie: 2017;2:a1644
  • Auteur(s): Mirjam Simoons abc, Hans Mulder ad*, Arne J. Risselada a, Frederik W. Wilmink e, Robert A. Schoevers c, Henricus G. Ruhé cf† en Eric N. van Roon bg

Abstract

Risks and clinical relevance of medication discrepancies at outpatient departments for mood and anxiety disorders

OBJECTIVE

To identify discrepancies between actual drug use by outpatients with mood and anxiety disorders and medication overviews from health care providers as well as to investigate the clinical relevance of those discrepancies.

DESIGN

Cross-sectional cohort study.

METHODS

We included adults visiting one of four participating outpatient departments for mood and anxiety disorders between March and November 2014. Primary outcome was the number of discrepancies between the actual medication use as determined by medication reconciliation with the patient and the medication overview from the outpatient department, general practitioner and community pharmacy. Our secondary outcome was the clinical relevance of discrepancies, as assessed by an expert panel that reviewed all discrepancies for their potential to cause patient harm.

RESULTS

Of 367 patients included, 94.8% had at least one discrepancy in the medication overview from the outpatient department. On average 3.9 discrepancies existed per patient. Of all discrepancies at the outpatient departments, 22.7% had the potential to cause moderate to severe discomfort or clinical deterioration, affecting 49.3% of the patients. Both total number and number of clinically relevant discrepancies were lower in medication overviews from general practitioners and pharmacies.

CONCLUSION

Patients from outpatient departments for mood and anxiety disorders may be at substantial risk of medication discrepancies which are often clinically relevant. Medication reconciliation at mental health care outpatient departments is in need of improvement.

Inleiding

Psychiatrische patiënten gebruiken vaak combinaties van geneesmiddelen voor hun psychiatrische aandoening en de vaak voorkomende somatische comorbiditeiten en/of bijwerkingen van psychofarmaca [1,2]. Deze geneesmiddelen worden voorgeschreven door verschillende voorschrijvers, waaronder huisartsen. Daarnaast kunnen patiënten vrij verkrijgbare geneesmiddelen gebruiken, vaak niet op doktersadvies en onbegeleid. Om het klinisch beeld van een patiënt goed te kunnen evalueren en de farmacotherapie adequaat te kunnen aanpassen, is het essentieel voor artsen om een actueel medicatieoverzicht te hebben. Dit overzicht, met daarop onder andere het totale medicatiegebruik en alle medicatieallergieën en -intoleranties, wordt opgesteld na medicatieverificatie waarbij idealiter apotheekgegevens en een gesprek met de patiënt worden gecombineerd [3,4].

De meeste onderzoeken naar de kwaliteit van medicatieverificatie zijn uitgevoerd in ziekenhuizen en rapporteerden discrepanties in de medicatieoverzichten van 34-95% van de patiënten [5,6]. Door een onvolledig of foutief medicatieoverzicht kunnen behandelaren de oorzaak en gevolgen van bijwerkingen missen en kunnen somatische complicaties, voorschrijffouten en iatrogene schade optreden.

Er is weinig bekend over de klinische relevantie van medicatiediscrepanties. Een systematische review toonde aan dat 11-59% van de medicatiediscrepanties na ziekenhuisopname klinisch relevant was [5]. Bij patiënten die opgenomen werden in een psychiatrische kliniek voor ouderen was dit 82% [6]. Er is geen onderzoek gepubliceerd naar medicatiediscrepanties en hun klinische relevantie bij poliklinische psychiatrische patiënten.

Het doel van dit onderzoek was het identificeren van discrepanties tussen het medicatieoverzicht van poliklinieken voor angst- en stemmingsstoornissen en het actuele medicatiegebruik door patiënten en het bepalen van de klinische relevantie van de gevonden discrepanties. Ter vergelijking onderzochten we ook de discrepanties in het medicatieoverzicht van de huisartsen en openbare apotheken van dezelfde patiënten.

Methoden

We voerden een dwarsdoorsnedeonderzoek uit op vier poliklinieken voor angst- en stemmingsstoornissen in Noord-Nederland: drie poliklinieken van twee grote secundaire geestelijke gezondheidszorginstellingen (GGZ-instelling) en één polikliniek van een academisch ziekenhuis. We includeerden patiënten van 18 jaar en ouder die minstens één keer eerder de polikliniek hadden bezocht. Op die manier borgden we dat de behandelaar de gelegenheid had gehad om informatie over het geneesmiddelgebruik na de intake te verifiëren. Patiënten die tussen maart en november 2014 een deelnemende polikliniek bezochten, werden op volgorde van binnenkomst gevraagd schriftelijk toestemming te geven voor deelname aan het onderzoek alvorens we ze includeerden. De regionale Toetsingscommissie Leeuwarden verklaarde dit onderzoek niet-WMO-plichtig.

De primaire uitkomst was het aantal discrepanties in het medicatieoverzicht van de GGZ-instelling, huisarts en apotheek op de dag van de inclusie. De secundaire uitkomst was de klinische relevantie van de discrepanties.

We bepaalden het actuele medicatiegebruik op de inclusiedatum door medicatieverificatie met de apotheekgegevens en een gesprek met de patiënt, direct na het consult met een behandelaar. We definieerden een discrepantie als elk verschil tussen het geverifieerde medicatiegebruik of de allergieën/intoleranties en het medicatieoverzicht uit het elektronische patiëntendossier van de polikliniek, huisarts of apotheek.

Om de klinische relevantie van discrepanties te bepalen, classificeerden de leden van een expertpanel, bestaande uit een ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog (A.J.R.) en een psychiater (F.W.W.), onafhankelijk van elkaar, alle discrepanties als een klasse 1, 2 of 3 op basis van de potentie om patiëntschade te veroorzaken. Deze methode is overgenomen van Cornish e.a. [7]. Klasse 1 discrepanties veroorzaken waarschijnlijk geen patiëntongemak of klinische achteruitgang, terwijl klasse 2 en 3 discrepanties kunnen leiden tot respectievelijk matig en ernstig ongemak en klinische achteruitgang bij de patiënt.

We vergeleken het aantal discrepanties en het percentage klinisch relevante discrepanties (klasse 2 en 3) tussen de verschillende settingen (zowel de vier poliklinieken onderling als de academische en perifere poliklinieken) met behulp van lineaire regressiemodellen, met P < 0,05 als significantieniveau. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de leden van het expert panel bepaalden we met behulp van een gewogen κ-score met gekwadrateerde gewichten [8].

Resultaten

Van 495 geschikte patiënten die op volgorde van binnenkomst gevraagd werden om deel te nemen, konden 367 patiënten worden geïncludeerd. Zoals verwacht bij angst- en stemmingsstoornissen, waren vrouwen oververtegenwoordigd (62,1%). Deelnemers hadden meestal een laag opleidingsniveau en gebruikten gemiddeld 4,6 geneesmiddelen (tabel 1).

We vonden ten minste één discrepantie in het medicatieoverzicht van de polikliniek psychiatrie bij 348 patiënten (94,8%), met een gemiddelde van 3,9±2,8 discrepanties per patiënt (figuur 1). Het aantal discrepanties verschilde niet tussen de vier poliklinieken (P = 0,362) of tussen de academische en perifere poliklinieken (P = 0,773). In de medicatieoverzichten van huisartsen en apotheken vonden we minder discrepanties (figuur 1).

De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor het beoordelen van de klinische relevantie was matig (gewogen κ 0,58; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,53-0,63). De twee experts bereikten consensus voor alle classificaties waarover zij het aanvankelijk oneens waren. Van de discrepanties op de polikliniek zou 77% waarschijnlijk niet tot patiëntschade leiden (klasse 1), terwijl 19,9% en 2,8% van de discrepanties mogelijk tot respectievelijk matig en ernstig ongemak of klinische achteruitgang zou leiden. Klinisch relevante discrepanties werden gevonden bij 49,3% van alle patiënten. Het percentage klinische relevante discrepanties verschilde niet significant tussen de vier poliklinieken (P = 0,440) of tussen de academische en perifere poliklinieken (P = 0,379). De aantallen klinisch relevante discrepanties en betrokken patiënten waren lager voor huisartsen en apotheken (figuur 1).

Beschouwing

Uit dit onderzoek blijkt dat de huidige medicatieverificatieprocessen op poliklinieken voor angst- en stemmingsstoornissen potentieel schadelijk en voor verbetering vatbaar zijn. Patiënten hadden gemiddeld 3,9 discrepanties. Bovendien zou bijna 23% van alle discrepanties, aanwezig bij bijna de helft van de patiënten, tot matige of ernstige patiëntschade kunnen leiden. Deze aantallen waren lager voor huisartsen en apotheken.

Dit is het eerste onderzoek wereldwijd naar de mate waarin behandelaren in de geestelijke gezondheidszorg op de hoogte zijn van het medicatiegebruik van poliklinische patiënten tijdens consulten. Onderzoeken in niet-psychiatrische poliklinische populaties, zoals bij interne geneeskunde, toonden gemiddeld 0,97 tot 3,4 discrepanties per patiënt [4,9-13]. Wij vonden hogere discrepantieaantallen in psychiatrische poliklinische patiënten. Dit wijst erop dat dit probleem mogelijk groot is in deze setting, ondanks de Nederlandse richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, die een compleet en actueel medicatieoverzicht eist bij elk contact met een voorschrijver [14].

Er zijn verschillende mogelijke verklaringen voor dit hogere aantal discrepanties. Ten eerste hebben poliklinische psychiatrische patiënten vaak meerdere zorgverleners (bijvoorbeeld huisarts en psychiater). Een groter aantal voorschrijvers blijkt bij poliklinische patiënten inderdaad geassocieerd te zijn met een groter aantal discrepanties [15]. Ten tweede zouden de hogere discrepantieaantallen ook de vaak gerapporteerde suboptimale behandeling van lichamelijke aandoeningen bij psychiatrische poliklinische patiënten ten opzichte van niet-psychiatrische patiënten kunnen reflecteren [16].

Onze resultaten over discrepantieaantallen bij huisartsen en apotheken komen overeen met verschillende eerdere internationale onderzoeken [15,17-21]. Aangezien huisartsen en apothekers in Nederland als poortwachters de verantwoordelijkheid hebben om overzicht te houden over het medicatiegebruik van patiënten, zijn deze discrepantieaantallen verrassend groot.

Naar onze mening tonen onze resultaten de noodzaak aan van het implementeren van een gestructureerd medicatieverificatieproces op poliklinieken psychiatrie om iatrogene schade bij patiënten te voorkomen. In ziekenhuizen is al aangetoond dat dit het aantal discrepanties substantieel doet dalen [5,22-24]. Het innovatieve monitoringszorgpad ‘Monitoring Outcomes of Psychiatric Pharmacotherapy’ (MOPHAR), dat momenteel wordt geïmplementeerd op poliklinieken van psychiatrische zorginstellingen in Noord-Nederland, voorziet onder andere in een verpleegkundige die systematisch medicatieverificatie uitvoert, waarbij het resultaat, inclusief relevante discrepanties, direct digitaal beschikbaar is voor de behandelaar [25].

Een sterk punt van dit onderzoek is de grote populatie en de uitvoering op vier verschillende locaties. Een van de beperkingen is een eventuele performance bias, omdat de kans op medewerking van de poliklinische teams mogelijk groter was op goed georganiseerde poliklinieken. Het gevolg hiervan zou dan echter zijn dat het probleem van discrepanties mogelijk onderschat wordt in ons onderzoek en de algemene praktijk nog zorgwekkender is. Een andere beperking is dat medicatieverificatie met psychiatrische patiënten mogelijk niet zo betrouwbaar is als met andere patiëntpopulaties. Medicatieverificatie met apotheekgegevens en een gesprek met de patiënt wordt echter als de gouden standaard gezien voor het bepalen van het actuele medicatiegebruik.

Concluderend kunnen we stellen dat poliklinische patiënten met angst- en stemmingsstoornissen een substantieel risico lopen op medicatiediscrepanties, die mogelijk klinisch relevant zijn in bijna de helft van de patiënten. Wij beschouwen dit risico als een potentieel algemeen probleem in de behandeling van poliklinische psychiatrische patiënten. Het verbeteren van het medicatieverificatieproces zou de medicatieveiligheid kunnen verhogen.

Verantwoording

De auteurs melden geen belangenverstrengeling. H.G. Ruhé wordt financieel ondersteund door een NWO/ZonMW VENI-Grant 016.126.059.

Gebaseerd op het promotieonderzoek van M. Simoons.

Dit onderzoek is een verkorte vertaling van: Simoons M, Mulder H, Risselada AJ, Wilmink FW, Schoevers RA, Ruhé HG, Van Roon EN. Medication discrepancies at outpatient departments for mood and anxiety disorders in The Netherlands: risks and clinical relevance. J Clin Psychiatry 2016;77(11):1511–1518.

Referentie

Citeer als: Simoons M, Mulder H, Risselada AJ, Wilmink FW, Schoevers RA, Ruhé HG, van Roon EN. Risico’s en klinische relevantie van medicatiediscrepanties op poliklinieken voor angst- en stemmingsstoornissen (verkorte vertaling). Nederlands Platform voor Farmaceutisch Onderzoek. 2017;2:a1644.

DOI

https://www.knmp.nl/resolveuid/3626a6d193f84d439572c2a214308fa8

Open access

Reactie toevoegen

* verplichte velden
Versturen

Bekijk ook