Effect van medicatieverificatie door de apotheker op onbedoelde medicatiediscrepanties bij opname op en ontslag van de intensive care

Medicatieverificatie bij patiënten op de intensive care (IC) is een complex proces. Onderzoek heeft laten zien dat de kans op onbedoeld staken van chronische medicatie na een ziekenhuisopname significant hoger is bij patiënten opgenomen op de IC [1]. Bell e.a. hebben aangetoond dat bij een derde van de patiënten ontslagen van de IC, ten minste één van de chronische medicatieopdrachten gestopt was [2]. Hiervan was bij 80% van de patiënten bij ontslag uit het ziekenhuis nog steeds sprake van een omissie. Bovendien blijkt het omgekeerde ook plaats te vinden, namelijk het onterecht continueren van medicatie die gestart is op de IC. Zo werd bij patiënten bij wie een protonpompremmer gestart was op de IC, de toediening onterecht gecontinueerd na ontslag van de IC en bij 19-25% bij ontslag uit het ziekenhuis [3,4]. Lee e.a. hebben laten zien dat 62% van de patiënten bij interne overdracht ten minste één onbedoelde discrepantie heeft [5].

Een belangrijke oorzaak van medicatiediscrepanties na overdracht is het ontbreken van een elektronisch overzicht in het systeem van het ziekenhuis [5,6]. In Nederland is in veel ziekenhuizen sprake van een IC-specifiek systeem voor de registratie van medicatie, dat niet gekoppeld is aan het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) van de verpleegafdelingen. Hierdoor is er mogelijk een groter risico op overdrachtsfouten van en naar de IC.

Er is in Nederland nog geen onderzoek uitgevoerd naar de medicatieoverdracht van en naar de IC en de mogelijke toegevoegde waarde van een apotheker hierbij. In dit onderzoek wordt nagegaan wat het effect is van medicatieverificatie door een apotheker op het aantal onbedoelde medicatiediscrepanties, bij zowel opname op als ontslag van de IC.

Het betreft een interventieonderzoek met een nul- en nameting [7]. De interventie bestond uit medicatieverificatie door een apotheker bij opname op en ontslag van de IC. Hierbij werd bij IC-opname de thuismedicatie achterhaald op basis van verificatie met de patiënt of diens mantelzorger. De thuismedicatie werd vastgelegd in het elektronisch patiëntdossier (EPD) en voorgelegd aan de arts. Bij ontslag van de IC werd de lijst met thuismedicatie aangevuld met de op dat moment actieve medicatie op de IC. Hierbij werd aan de arts per middel gevraagd naar het gewenste beleid na ontslag van de IC (continueren/staken/herstarten). Dit beleid werd vastgelegd in het EPD. De medicatie waarvan door de arts was aangegeven dat deze gecontinueerd moest worden na ontslag van de IC, werd door de apotheker voorgeregistreerd in het EVS. Hierdoor hoefden de medicatieopdrachten enkel geaccordeerd te worden door de arts op de afdeling.

Het onderzoek is door de medisch-ethische toetsingscommissie van het Erasmus MC als niet WMO-plichtig beoordeeld.

Het onderzoek is in twee ziekenhuizen uitgevoerd: het HagaZiekenhuis in Den Haag en het Erasmus MC in Rotterdam [7]. Dit artikel beschrijft de resultaten van het Erasmus MC, waar het is uitgevoerd op een IC met 32 bedden. Patiënten met ten minste één geneesmiddel als thuismedicatie en ten minste 24 uur opgenomen op de IC werden geïncludeerd. Van patiënten die overleden op de IC, zijn de gegevens bij opname op de IC meegenomen. Exclusiecriteria waren overplaatsing naar een ander ziekenhuis direct na ontslag en opname en ontslag binnen één weekend. Indien sprake was van een heropname op de IC binnen 24 uur na ontslag van de IC, werden de twee opnames als één beschouwd.

Op werkdagen zijn de benodigde gegevens verzameld uit het EPD, het IC-systeem en aanvullende informatie van de patiënt en diens apotheek. Hierbij is per geneesmiddel een overzicht gemaakt van het al dan niet overeenkomen van de voorgeschreven medicatie op verschillende momenten tijdens de opname. Een apotheker bepaalde of een medicatiediscrepantie bedoeld of onbedoeld was, waarna crosscheck volgde door een ziekenhuisapotheker. Alle onbedoelde medicatiediscrepanties zijn vervolgens op juiste interpretatie voorgelegd aan een ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog en een internist-klinisch farmacoloog in opleiding, beiden met ervaring op de IC.

Het primaire eindpunt was de proportie patiënten met ten minste één onbedoelde medicatiediscrepantie 24 uur na opname op en 24 uur na ontslag van de IC. Secundair is gekeken naar de frequentie van verschillende typen medicatiediscrepanties (geneesmiddel ontbreekt/toegevoegd/verkeerde dosering/verkeerde doseringsvorm) ten opzichte van het totaal aantal onbedoelde medicatiediscrepanties.

Voor de berekening van de groepsgrootte is uitgegaan van een kans van 62% op een medicatiediscrepantie bij interne overdracht [5], een geschatte reductie door de interventie van 50%, een α van 0,05 en een power van 0,8. De hiermee berekende grootte van 67 patiënten per groep zou op basis van historische opnamegegevens ruim gehaald moeten worden bij een meetperiode van 14 weken, zoals reeds was uitgevoerd in het HagaZiekenhuis.

De data zijn verzameld in MS Excel 2010 en MS Access 2010. Voor de statistische analyse is gebruikgemaakt van IBM Statistics SPSS versie 22. De data zijn volgens het intention to treat-principe geanalyseerd. Continue variabelen met een normale verdeling zijn geanalyseerd met een t-toets en continue variabelen met een niet-normale verdeling met de Mann-Whitney-test. Categoriale data zijn geanalyseerd met de χ²-test. Multivariate logistische regressie is gebruikt om te corrigeren voor potentiële confounders. Alle testen zijn tweezijdig uitgevoerd en een P-waarde van < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

In de nulmeting zijn 159 patiënten geïncludeerd en in de nameting 129 patiënten. De patiëntkarakteristieken van beide groepen zijn grotendeels vergelijkbaar, met uitzondering van een hoger percentage snijdend specialisme (versus beschouwend) en meer ontslagen buiten de dagdiensten in de nameting (tabel 1).

De proportie patiënten met ten minste één onbedoelde medicatiediscrepantie 24 uur na opname op de IC is gedaald van 48,4% naar 13,4% (odds ratio [OR] 0,16; 95%-betrouwbaarheidsinterval [BI95] 0,09-0,30). Bij ontslag is dit gedaald van 71,9% naar 37,6% (OR 0,24; BI95 0,14-0,41) (tabel 2). Dit resultaat veranderde niet na correctie voor de verschillen tussen de patiënten in de nul- en nameting.

Het meest voorkomende type medicatiediscrepantie was een omissie. In de nulmeting betrof dit bij opname 80,9% en bij ontslag 76,5% van de onbedoelde medicatiediscrepanties. Omissies betroffen met name antidepressiva, huidpreparaten, vitamines, statines, laxantia en protonpompremmers.

Het type medicatiediscrepantie was tussen de nul- en nameting niet significant verschillend bij opname (P = 0,231). Bij ontslag was het verschil wel significant (P = 0,033), wat vooral kwam door een reductie in het aantal doseerfouten (10,9% bij opname en 1,4% bij ontslag).

Medicatieverificatie door een apotheker zorgt voor een daling van de proportie IC-patiënten met ten minste één onbedoelde medicatiediscrepantie van 72% en 48% bij respectievelijk opname en ontslag. Pronovost e.a. laten zien dat medicatieverificatie op de IC de proportie patiënten met ten minste één benodigde wijziging in medicatie bij de overplaatsing van de IC kan reduceren van 94% tot vrijwel nul [8]. Het verschil met onze studie is dat Pronovost e.a. de medicatielijst in de ontslagbrief als uitkomstmaat hebben genomen in plaats van de daadwerkelijk voorgeschreven medicatie op de verpleegafdeling na ontslag. Bovendien is in hun studie sprake van een discrepantie indien de arts de voorgestelde wijziging in medicatie had doorgevoerd, waarbij onbedoeld niet-doorgevoerde wijzigingen buiten beschouwing gelaten worden. Een ander aspect is dat bij onze studie sprake was van een intention to treat-analyse, waar bij een deel van de patiënten geen interventie heeft plaatsgevonden bij ontslag.

Het al dan niet continueren of herstarten van medicatie bleek tijdens ons onderzoek niet op eenduidige wijze plaats te vinden. Dit lijkt met name te worden veroorzaakt door de acute setting, grote variatie in aard en ernst van ziekte en een verschil in interpretatie tussen artsen. De variatie maakt de interpretatie of een medicatiediscrepantie bedoeld of onbedoeld was complex. Dit is opgevangen door een volledige crosscheck door een ziekenhuisapotheker op alle gegevens, gevolgd door een extra controle op juiste registratie van de gesignaleerde medicatiediscrepanties door een ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog en een internist-klinisch farmacoloog in opleiding.

Een belangrijke sterkte van dit onderzoek is de prospectieve opzet. Om de controlegroep niet te laten beïnvloeden door de interventie, is gekozen voor een pre/post-interventieopzet. Hierdoor is mogelijk sprake van aanwezigheid van confounders waarvoor niet gecorrigeerd kan worden.

Dit onderzoek toont een vermindering van het aantal onbedoelde medicatiediscrepanties, maar nog geen direct effect op de patiëntveiligheid. Dit wordt op dit moment in een vervolgonderzoek bekeken. Hierbij zullen tevens de kosten van de interventie in kaart gebracht worden, zodat een gedegen afweging voor reguliere implementatie in de kliniek gemaakt kan worden.