Van obstakel naar oplossing: een expert based review over het verbeteren van therapietrouw met effectieve communicatie

De afgelopen 50 jaar is aanzienlijke vooruitgang geboekt in de ontwikkeling van nieuwe medicamenteuze behandelingen, wat heeft geleid tot een breed scala aan geneesmiddelen voor diverse chronische aandoeningen. Desondanks lukt het bij een aanzienlijk deel van de patiënten niet om het behandeldoel te behalen. De onderliggende oorzaak is vaak hetzelfde: therapieontrouw.

Met therapieontrouw wordt bedoeld ‘het niet volgens de met de zorgverlener gemaakte afspraken gebruiken van medicatie, waardoor de behandeling suboptimaal is’. Het aanpakken van therapieontrouw kan een substantiële verbetering opleveren in de behandeling van (chronische) ziekten. Geneesmiddelen zijn immers alleen effectief wanneer zij daadwerkelijk worden ingenomen. Voor zorgverleners is het echter lastig om therapieontrouw bij patiënten te herkennen [1]. Ter ondersteuning zijn verschillende meetmethoden beschikbaar om therapieontrouw te identificeren. Deze identificatiemethoden van therapieontrouw zijn uitgebreid beschreven in eerdere literatuur [2-4]. Hoewel zij allemaal in meer of mindere mate effectief zijn in het herkennen van therapieontrouw, leiden zij doorgaans niet direct tot verbetering van de therapietrouw.

Na identificatie van therapieontrouw zijn vervolgstappen noodzakelijk om de therapietrouw daadwerkelijk te verbeteren [5,6]. Het adequaat bespreken van therapietrouw met patiënten is complex, mede vanwege de diverse onderliggende redenen, oftewel barrières, die aan therapieontrouw ten grondslag liggen. Om deze reden is er de afgelopen jaren toenemende aandacht geweest voor onderzoek naar hulpmiddelen die de communicatie over therapietrouw kunnen ondersteunen.

Dit artikel richt zich op het verbeteren van therapietrouw door middel van communicatie in de fase waarin het geneesmiddel al enige tijd in gebruik is, dus in de implementatie- of persistentiefase [7]. Onderwerpen die aan bod komen zijn: hoe initieer je een gesprek bij vastgestelde therapieontrouw, het belang van het kennen van de barrières voor therapietrouw, het gebruik van verschillende communicatiehulpmiddelen en de toepassing van communicatietechnieken in gerandomiseerde onderzoeken naar therapietrouw bij cardiovasculaire geneesmiddelen.

Dit artikel is gebaseerd op artikelen die geselecteerd zijn op basis van de kennis en expertise van de auteurs in het therapietrouw-onderzoeksveld, met name op het gebied van hart- en vaatziekten. Dit is aangevuld met een PubMed-search om na te gaan of er nog nieuwe communicatiemethoden beschikbaar waren die niet bekend waren bij de auteurs.

Om een goed overzicht te krijgen van de beschikbare literatuur over therapietrouw en het verbeteren hiervan door middel van communicatie, is een PubMed-search uitgevoerd met de volgende termen: (“Medication Adherence”[mh] OR “Patient Compliance”[mh]) AND (“communication tools” OR “communication strategies” OR “clinical communication”). De focus lag hierbij op de volgende artikeltypen: (gerandomiseerde) klinische trials, meta-analyses, (systematische) reviews en case reports. De gevonden artikelen zijn zorgvuldig gescreend op het gebruik van communicatiehulpmiddelen om therapieontrouw aan te pakken. Hierbij is geen selectie gemaakt op patiëntniveau of geneesmiddelgroep, om te voorkomen dat relevante communicatiehulpmiddelen werden gemist. Aangezien het merendeels beschrijvende studies betreft, is geen specifieke controle uitgevoerd op de kwaliteit van het onderzoek.

Om te illustreren hoe complex het is om de effectiviteit van een therapietrouwinterventie te onderzoeken, werd aanvullend gezocht naar gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) die interventies beschrijven gericht op het verbeteren van therapietrouw bij cardiovasculaire geneesmiddelen. De keuze om RCT’s te selecteren als onderzoeksopzet is gebaseerd op het feit dat deze worden beschouwd als een van de meest betrouwbare benaderingen voor het onderzoeken van interventies.

De literatuursearch naar communicatiehulpmiddelen leverde 39 artikelen op (zie appendix A, beschikbaar als PDF onderaan dit artikel, sectie Downloads). Drie artikelen werden geëxcludeerd vanwege doublures en één artikel vanwege het niet beschikbaar zijn van het artikel in de Engelse of Nederlandse taal. Op basis van titel en abstract werden 24 artikelen geëxcludeerd. Van de artikelen die volledig zijn gelezen, werden nog vier artikelen geëxcludeerd omdat zij geen communicatiehulpmiddelen beschreven. Uiteindelijk beschrijven twee artikelen communicatiehulpmiddelen voor gesprekken over therapietrouw en deze zijn geïncludeerd in deze review.

Daarnaast werden vijf artikelen geïncludeerd die een RCT beschrijven, waarin de effectiviteit van een therapietrouwinterventie bij hart- en vaatpatiënten werd onderzocht (tabel 1).

In de beschouwing wordt nader ingegaan op het initiëren van gesprekken over therapietrouw en op specifieke communicatietechnieken die kunnen bijdragen aan het optimaliseren van deze gesprekken. De geraadpleegde literatuur, waaronder Linn et al. [11], is zorgvuldig geselecteerd op basis van de inhoudelijke expertise van de auteurs.

Voor het starten van een effectief gesprek over therapieontrouw is een goede zorgverlener-patiëntrelatie een belangrijke basis [8-10]. Tegelijkertijd kunnen zorgverleners terughoudend zijn om therapieontrouw met de patiënt te bespreken, om deze relatie niet te schaden. Deze terughoudendheid kan mogelijk worden verminderd wanneer zorgverleners weten hoe het gesprek over therapieontrouw zo optimaal mogelijk kan worden gevoerd.

Een voorbeeld van hoe een gesprek kan worden gestart wanneer er bij verdenking op therapieontrouw geneesmiddelspiegels zijn gemeten, is als volgt:
“Het laboratorium vindt valsartan, amlodipine en hydrochloorthiazide niet terug in uw bloed. Medicijnen die niet in het bloed komen, kunnen ook niet werken. Waarschijnlijk gaat er nog iets niet goed bij het gebruik van uw medicijnen, waardoor de medicatie niet voldoende effect heeft. Ik begrijp dat de inname van medicijnen niet altijd makkelijk is. Verschillende factoren kunnen een rol spelen bij goed gebruik van medicatie. Graag zou ik het met u willen hebben over wanneer het wel goed gaat met de medicijninname en wanneer het voor u lastig is. Dan kunnen we samen kijken naar mogelijke verbeteringen.”

Een aantal punten is belangrijk bij deze eerste introductie. Ten eerste, benoem feitelijk wat er gevonden is, dus bijvoorbeeld onmeetbare geneesmiddelspiegels, zoals regelmatig wordt toegepast bij therapietrouwbepalingen voor antihypertensiva, zonder daar een oordeel aan te hangen [11, 12]. Ten tweede, benadruk de moeilijkheid van het op de juiste manier innemen van medicatie. Tot slot, geef aan dat er veel factoren ten grondslag kunnen liggen aan het niet optimaal innemen van de medicatie en dat je wilt onderzoeken welke van toepassing zijn op de patiënt.

Bij het aangaan van het gesprek is het belangrijk dat het expliciet benoemen van de therapieontrouw niet aan bod komt. Hiermee kan de zorgverlener wegblijven van een beschuldiging van therapieontrouw en dus geen oordeel hangen aan de gevonden therapieontrouw. Hieronder worden de stappen beschreven om therapieontrouw aan te pakken. Deze stappen zijn als volgt: 1) identificatie van therapieontrouw, 2) het achterhalen van patiëntspecifieke barrières en 3) het vinden van een gezamenlijk oplossing (figuur 1).

Om het gesprek optimaal te kunnen starten, moet de therapieontrouw eerst objectief worden vastgesteld met de eerder genoemde meetmethoden (stap 1: identificatie). Het verdient de voorkeur om de therapietrouw met enige regelmaat te objectiveren zonder specifieke aanleiding, bijvoorbeeld als onderdeel van een jaarcontrole. Op deze manier worden geen patiënten gemist en kan ook de medicatie worden geoptimaliseerd bij patiënten die mogelijk worden overbehandeld. Patiënten die zeker in aanmerking komen voor objectivatie van therapieontrouw zijn patiënten die ondanks behandeling niet lijken te reageren op de therapie. Objectieve vaststelling verbetert het kwalitatieve gesprek, voorkomt sociaal wenselijke antwoorden en faciliteert gerichte vragen door zorgverleners.

Bij stap 2 en 3 uit figuur 1 speelt communicatie een belangrijke rol. Hieronder wordt besproken welke communicatietechnieken gebruikt kunnen worden om de communicatie in deze stappen zo optimaal mogelijk te laten verlopen. Een aantal voorbeelden van hoe gesprekken over therapieontrouw kunnen verlopen, zijn beschreven in een case series van Peeters et al. [6].

In stap 2 staat het achterhalen van de barrières voor therapietrouw centraal. Waarom neemt een patiënt zijn medicatie niet optimaal in? Op deze barrières voor therapietrouw wordt hieronder verder op ingegaan.

Hoewel de term therapieontrouw vaak wordt geassocieerd met het bewust niet innemen van medicatie, is dit een misconceptie. Er kunnen namelijk diverse oorzaken zijn, zowel bewust/intentioneel als onbewust/niet-intentioneel, die leiden tot therapieontrouw. Voor het optimaliseren van de behandeling bij therapieontrouw moeten aanpassingen dus patiëntspecifiek zijn en gericht op de zogenoemde barrières voor therapietrouw [11,13,14].

Bij intentionele therapieontrouw kiest de patiënt er bewust voor om af te wijken van de behandeling zoals overeengekomen met de zorgverlener. Hierbij speelt de overtuiging van de patiënt een grote rol [6]. Het bespreekbaar maken van percepties rondom de aandoening en medicatie tijdens consulten kan therapieontrouw helpen voorkomen. Daarnaast speelt intentionele therapieontrouw ook een rol bij het volhouden (persistentie) van de behandeling.

Bij niet-intentionele therapieontrouw wijkt de patiënt onbewust af van het voorschrift. Dit kan verder worden onderverdeeld in interne en externe barrières. Bij interne niet-intentionele therapieontrouw kan men denken aan het vergeten van de medicatie, het verkeerd begrijpen van informatie of moeite hebben met het organiseren van de dag. Bij externe niet-intentionele barrières spelen factoren zoals financiën, toegang tot de gezondheidszorg en het fysiek niet kunnen gebruiken van de medicatie een rol. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het voorschrijven van kleine tabletten aan een patiënt met beperkte visus of een tremor.

Het is van essentieel belang om de specifieke barrières voor therapietrouw op individueel patiëntniveau in kaart te brengen [15]. Ter ondersteuning hiervan kunnen communicatiehulpmiddelen worden gebruikt. Een goed voorbeeld hiervan is weergegeven in figuur 2, welke is gebaseerd op zowel het Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)-model voor barrières als de praktische-en-perceptuele-barrières-typologie (PPB-typologie) [6,11,16]. Aan beide categorieën van therapieontrouw, intentioneel en niet-intentioneel, kunnen zowel praktische als perceptuele barrières ten grondslag liggen [11].

Bij het bespreken van barrières kan de zorgverlener gebruik maken van recall-technieken, zoals samenvatten en herhalen, en dient te worden gestreefd naar het bevorderen van patiëntparticipatie. Bij intentionele barrières kunnen motiverende gespreksvoering en het geven van advies en informatie van belang zijn [11]. In tabel 2 zijn enkele voorbeelden opgenomen van communicatietechnieken die kunnen helpen bij het voeren van het gesprek. Deze technieken zijn overgenomen uit een artikel van Linn et al. [17].

Ter ondersteuning van het gesprek kunnen hulpmiddelen worden ingezet om patiënten inzicht te geven in hun therapieontrouw. Onderzoek van Finocchario-Kessler et al. toont aan dat visuele feedback met afbeeldingen, al dan niet gecombineerd met slimme potjes of digitale dispensers om innamepatronen te visualiseren, niet alleen het begrip van therapietrouw vergroot, maar ook de therapietrouw zelf verbetert [18]. Het kan daarom dus zinvol zijn om meerdere methoden te gebruiken om therapietrouw te meten, zodat deze kunnen worden ingezet voor visuele ondersteuning [19]. Hierbij kan gedacht worden aan het gebruik van prescriptiegegevens of uitdraaien van elektronische monitoring van de inname [20].

Wanneer de barrières voor therapietrouw in kaart zijn gebracht, kan er gefocust worden op het oplossen van deze specifieke barrières (stap 3: oplossing). Hiervoor is het belangrijk om als zorgverlener samen met de patiënt tot overeenstemming te komen ter bevordering van het zelfmanagement van de patiënt [11,21,22]. Een aantal elementen zijn belangrijk bij shared decision making het uitwisselen van informatie, open communicatie en het nagaan van de voorkeuren van de patiënt [22,23]. Hierbij dient rekening te worden gehouden met culturele verschillen en de sociale context van de patiënt [24]. Het gezamenlijk bepalen van een behandeling leidt in onderzoeken bij een deel van de patiënten tot een verbetering van de therapietrouw, en bij een ander deel uitsluitend tot een verbetering van de patiënttevredenheid [25-27]. Deze verbetering in patiënttevredenheid is ook waardevol, omdat het bijdraagt aan een sterke zorgverlener-patiëntrelatie. Bovendien versterkt de combinatie van zelfmanagement en gezamenlijke besluitvorming elkaar, wat een synergetisch effect heeft op het verbeteren van de zorgverlener-patiëntrelatie [28].

Naast de patiënt zelf is het belangrijk om ook de naasten, zoals vrienden en familie, bij het gesprek over therapie(on)trouw te betrekken. Een onderzoek van Mayberry et al. bij patiënten met diabetes mellitus type 2 liet zien dat zonder de steun van familie, meer patiënten therapieontrouw waren [29].

Tot slot is het belangrijk om de gezondheidsvaardigheden van de patiënt in ogenschouw te nemen. Patiënten met lage gezondheidsvaardigheden hebben moeite met het begrijpen van informatie en lopen hierdoor een verhoogd risico op het niet correct innemen van hun medicatie [30,31]. Het is belangrijk om het gesprek over therapietrouw aan te passen aan deze vaardigheden door herhaling en het toetsen van begrip tijdens gesprekken. Daarnaast kan een langer consultduur bijdragen aan een beter begrip [31]. Vooral bij patiënten met lagere gezondheidsvaardigheden is betrokkenheid van de sociale kring van de patiënt van groot belang [30].

Bij twee van de drie stappen voor het verbeteren van therapietrouw, namelijk 2) het achterhalen van patiëntspecifieke barrières en 3) het vinden van een gezamenlijke oplossing (figuur 1), speelt communicatie een centrale rol. Dit kan van invloed zijn op de mate van therapietrouw. Een meta-analyse van Zolnierek et al. laat zelfs een 19% hoger risico zien op therapieontrouw wanneer de communicatie met de patiënt suboptimaal is [32].

Het begint met het goed begeleiden en informeren van de patiënt bij de start van een medicamenteuze behandeling. Hiervoor is het essentieel om effectieve communicatie toe te passen, waarbij zowel de behoefte van de patiënt om sociaal-emotioneel begrepen te worden als het begrijpen van informatie belangrijk zijn [33,34]. Actief luisteren speelt hierbij een belangrijke rol [35,36]. Om deze effectieve communicatie goed toe te kunnen passen, dienen zorgverleners hierin getraind te worden en moet hier bewust aandacht aan worden besteed in de spreekkamer [36]. Deze training alleen is al effectief in het verbeteren van de therapieontrouw bij patiënten [37].

Bij de start van de behandeling kan ook het stages-of-change (SoC)-model van Willey et al. worden toegepast, aangezien dit model vooral effectief is bij de preventie van therapieontrouw en tijdens de initiatie- of implementatiefase van het gebruik van nieuwe chronische medicatie [7,38]. Het model kan worden gebruikt om te objectiveren hoe verandering in gedrag plaatsvindt en in welke fase van deze gedragsverandering de patiënt zich bevindt. De volgende fasen worden door het model behandeld: vooroverweging, overweging, voorbereiding, actie en onderhoud [38]. Per fase van de gedragsverandering wordt aangegeven welke communicatietechnieken kunnen worden toegepast en welke therapietrouwinterventies mogelijk effectief zijn.

Patiënten die gaan starten met antihypertensiva en zich in de vooroverwegingsfase bevinden, hebben van de zorgverlener informatie nodig over waarom de inname van belang is, zoals het voorkomen van een beroerte of myocardinfarct. Het onjuist bespreken van bijwerkingen van de medicatie in deze fase voor dit type medicatie kan averechts werken. Het is daarom essentieel dat de zorgverlener zorgvuldig bepaalt welke informatie, inclusief bijwerkingen, relevant is voor de continuïteit van de behandeling en deze op een patiëntgerichte wijze communiceert.

In de afgelopen jaren is een aantal gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd waarbij werd getracht de therapietrouw bij het gebruik van cardiovasculaire geneesmiddelen te verbeteren met de eerder genoemde driestapsmethode (figuur 1). De focus van de interventies lag op het achterhalen van specifieke barrières voor individuele patiënten en het bespreken hiervan. In tabel 1 is een samenvatting van deze onderzoeken weergegeven. Hoewel in een aantal van de geïncludeerde onderzoeken een toename in therapietrouw werd waargenomen, resulteerden de interventies in geen van de gevallen in een statistisch significante verbetering van de gemeten klinische uitkomsten ten opzichte van de controlegroep. Dit is waarschijnlijk te verklaren door methodologische problemen in therapietrouwonderzoek, waarbij het Hawthorne-effect een belangrijke rol speelt [39].

Dit betekent echter niet dat de onderzoeken niet gebruikt kunnen worden. Voor de klinische praktijk zijn zowel het meten van geneesmiddelspiegels, gemeten in specifieke ziekenhuizen [40-42], als vragenlijsten zoals de MARS (Medication Adherence Report Scale) en BMQ (Beliefs in Medication Questionnaire) beschikbaar voor de identificatie van therapieontrouw(problemen) [43].

Voor het bespreken van de therapietrouwproblemen (stap 2) kan gebruik worden gemaakt van de verschillende modellen die zijn besproken. Deze zijn online beschikbaar via www.makeitconsortium.nl [6,11,44]. Daarnaast kan gebruik worden gemaakt van een speciaal ontwikkelde set van simpele vragen, genaamd TRIAGE, die kan helpen bij het aangaan van een gesprek met een patiënt [45]. Deze set is onderzocht bij eerste- en tweede-uitgiftegesprekken in de apotheek. Gesprekken waarbij het TRIAGE-hulpmiddel werd toegepast, duurden over het algemeen niet langer dan vijf minuten en de meeste geïdentificeerde problemen konden direct worden opgelost [45].

Hoewel er veel instrumenten beschikbaar zijn die zorgverleners kunnen ondersteunen in het gesprek met de patiënt, worden de uitkomsten van therapietrouwmetingen nog te weinig teruggekoppeld naar de patiënt. Deze stap is echter essentieel, aangezien de patiënt een centrale rol speelt in het verbeteren van therapieontrouw.

Therapietrouw is essentieel voor het optimaliseren van medicamenteuze behandelingen en dient daarom te worden overwogen wanneer behandeldoelen niet worden behaald. Effectieve communicatie met de patiënt speelt een belangrijke rol bij het verbeteren van therapietrouw. Aangezien de barrières die tot therapieontrouw leiden divers zijn, is een gepersonaliseerde oplossing noodzakelijk, waarbij communicatietechnieken worden afgestemd op de kenmerken en behoeften van de patiënt.