Overtuigingen en werkwijzen van Nederlandse en Belgische openbaar apothekers rondom opioïden bij chronische niet-maligne pijn

De Amerikaanse opioïdenepidemie benadrukt de noodzaak om het toenemende gebruik van opioïden in Europa aan te pakken [1-7]. Volgens de International Narcotics Control Board behoort het opioïdgebruik in zowel Nederland als België tot de top vijf van veertig Europese landen, met respectievelijk gemiddeld 12.198 en 14.892 defined daily doses (DDD’s) per miljoen inwoners per jaar (2014-2016) [8]. Van de Nederlandse opioïdgebruikers gebruikt 17% het chronisch, dat wil zeggen langer dan drie maanden. Bij slechts 11,6% van deze gebruikers is de indicatie kankerpijn, waarbij chronisch gebruik wel geïndiceerd kan zijn [9].

In de afgelopen jaren hebben steeds meer studies het gebrek aan effectiviteit van opioïden bij (chronische) pijn aangetoond [10-12], terwijl het gebruik gepaard gaat met aanzienlijke risico’s [1,3,13-17]. Deze risico’s omvatten onder andere bijwerkingen zoals sedatie, obstipatie en ademhalingsdepressie, evenals een verhoogd risico op vallen, fracturen en overlijden [18]. In Europa, waaronder Nederland en België, is bovendien een toename zichtbaar in het aantal behandelingen voor een opioïdengebruiksstoornis (hierna: opioïdverslaving), ziekenhuisopnames vanwege opioïdintoxicatie, en de opioïdgerelateerde sterfte [2,19,20].

In 2021 werd de NHG-Standaard Pijn geüpdatet, met meer aandacht voor problematisch opioïdgebruik en het afbouwen van opioïden [21]. In het algemeen geldt dat terughoudendheid geboden is bij de medicamenteuze behandeling van patiënten met chronische pijn [21]. De implementatie van richtlijnen blijkt in de praktijk echter moeilijk [22,23]. Openbaar apothekers (OA’s) hebben hierin een belangrijke rol: ze hebben frequent patiëntcontact, ontvangen opioïdvoorschriften van meerdere voorschrijvers en kunnen daardoor geneesmiddelverzamelgedrag en misbruik eerder signaleren [24]. Om richtlijnen beter te implementeren – en dus het gedrag van zorgverleners te veranderen – is het van belang om inzicht te krijgen in hun onderliggende overtuigingen over opioïden en in de maatregelen die zij wenselijk vinden of reeds toepassen om niet-passend opioïdgebruik te beperken.

Het doel van deze studie is om de overtuigingen en werkwijzen van Nederlandse en Belgische OA’s te vergelijken met betrekking tot de toepassing van opioïden bij chronische niet-maligne pijn (CNMP).

Nederland heeft 21 apothekers per 100.000 inwoners [25]. Patiënten hebben vaak primair contact met een apothekersassistent [26]. Een gemiddelde Nederlandse apotheek heeft 1,5 apotheker en 5,5 fulltime-equivalent (FTE) apothekersassistenten in dienst [27]. Patiënten registreren zich doorgaans bij een vaste huisartsenpraktijk en een vaste openbare apotheek. Nederlandse OA’s delen de verantwoordelijkheid voor farmacotherapie met de voorschrijver en communiceren regelmatig over patiëntenzorg. De overgrote meerderheid van huisartsen en OA’s maakt afspraken over de farmacotherapie in het Farmacotherapeutische Overleg (FTO).

België heeft het op één na hoogste aantal apothekers per 100.000 inwoners in Europa, namelijk 125 [25]. In tegenstelling tot hun Nederlandse collega’s, worden Belgische OA’s niet wettelijk als medebehandelaars beschouwd. Zij hebben wel vergelijkbare taken en plichten als Nederlandse OA’s. Apothekers moeten zelf voorschriften verwerken en geneesmiddelen ter hand stellen. Ze mogen zich laten bijstaan door farmaceutisch-technisch assistenten, op wie zij een rechtstreeks en effectief toezicht uitoefenen. Het aantal farmaceutisch-technisch assistenten ligt lager dan in Nederland. Basis farmaceutische zorg is wettelijk verplicht en omvat onder meer het registreren van medicatiegegevens, het signaleren van risico’s en het geven van gebruiksadvies. Voor complexere situaties, zoals langdurig opioïdgebruik, bestaat voortgezette farmaceutische zorg: een intensieve, individuele begeleiding die alleen wordt opgestart met toestemming van de patiënt [28]. Medisch-Farmaceutisch Overleggen (MFO’s), die de samenwerking tussen artsen en apothekers moeten stimuleren, zijn slechts beperkt geïmplementeerd [29].

Er werd een cross-sectioneel vragenlijstonderzoek uitgevoerd onder apothekers werkzaam in de openbare apotheek in Nederland en België.

Bij het in kaart brengen van de overtuigingen van OA’s werd gebruik gemaakt van het Health Belief Model (HBM). Het HBM is een raamwerk dat wordt gebruikt om gezondheidsgerelateerd gedrag te begrijpen en te voorspellen [30,31]. Het geeft inzicht in hoe individuele overtuigingen, waaronder zorgen, voordelen, barrières en zelfeffectiviteit, invloed hebben op gezondheidsgedrag (zie figuur 1). Daarnaast kunnen er externe factoren zijn die gedrag kunnen stimuleren, zoals media-aandacht.

Het ontwerp van de vragenlijst is beschreven in een eerdere publicatie in het European Journal of Pain, waarin de overtuigingen en werkwijzen van huisartsen en OA’s in Nederland werden vergeleken [32]. In de context van deze studie omvatten individuele zorgen (7 stellingen) de zorgen rondom de risico’s van opioïdgebruik, waaronder misbruik en verslaving. Voordelen (5 stellingen) verwijzen naar de voordelen van opioïden en opioïdbehandeling bij CNMP. Barrières (4 stellingen) omvatten belemmeringen bij het gepast ter hand stellen van opioïden voor CNMP, waaronder het tijdig afbouwen. Tot slot verwijst zelfeffectiviteit (7 stellingen) naar het vertrouwen van apothekers in hun vermogen om CNMP adequaat te behandelen, risicopatiënten te identificeren en weerstand te bieden aan externe druk om opioïden bij CNMP te verstrekken.

Elk domein bevatte 4 tot 7 stellingen, die door de respondenten werden beantwoord op een 5-punts Likertschaal (helemaal oneens – helemaal eens). De volgende definities werden gehanteerd: ‘opioïden’ verwijst naar sterkwerkende opioïden zoals oxycodon, morfine en fentanyl, terwijl ‘chronische niet-maligne pijn’ betrekking heeft op pijn die langer dan drie maanden aanhoudt en niet gerelateerd is aan kanker. De vragenlijst bevatte daarnaast tien mogelijke interventies, waarbij respondenten konden aangeven of zij deze zinvol achtten en of zij deze reeds toepasten. Daarnaast werd gevraagd naar voorkeuren voor nascholing. De vragenlijst werd getest in Nederland en door drie Vlaamse OA’s op enkele punten aangepast aan de Belgische context (zie appendix A, beschikbaar als PDF onderaan dit artikel, sectie Downloads). Aangezien Belgische OA’s wettelijk niet als medebehandelaars worden beschouwd, werd één stelling aangepast.

De online vragenlijst werd eenmalig verspreid via het Utrecht Pharmacy Practice network for Education and Research (UPPER), een netwerk van circa 1500 apotheken [33], via LinkedIn en via de nieuwsbrief van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), met 10.263 abonnees, waaronder 2900 OA’s. In België was de vragenlijst gericht op alle ongeveer 7000 Nederlandstalige apothekers. Distributiekanalen omvatten Belgische beroepsverenigingen (APB, VAN, De West-Vlaamse, KOVAG, KAVA, BAF, KLAV), sociale mediagroepen en directe e-mails. Gegevens in beide landen werden verzameld tussen maart en juni 2021.

Volledig ingevulde vragenlijsten werden geanalyseerd in IBM SPSS versie 28.0. Descriptieve statistiek werd gebruikt om de achtergrondkenmerken, de overtuigingen en de werkwijzen te beschrijven. De achtergrondkenmerken werden vergeleken met beschikbare landelijke data [34-36]. De resultaten op overtuigingen werden aangepast van een 5- naar een 3-punts Likertschaal. De resultaten van Nederlandse en Belgische OA’s werden vergeleken op stellingniveau met behulp van de chi-kwadraattoets (P < 0,05). Antwoorden op open vragen werden gecategoriseerd.

Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van het Departement Farmaceutische Wetenschappen van de Universiteit Utrecht (UPF 2012) en door de Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het Universitair Ziekenhuis Gent. Deelnemers gaven toestemming voor het gebruik van de verzamelde gegevens.

De vragenlijst werd voltooid door 212 Nederlandse en 275 Belgische OA’s. Tabel 1 toont de kenmerken van de deelnemende Nederlandse en Belgische OA’s. Voor Nederlandse OA’s komt het aandeel mannelijke respondenten overeen met landelijke gegevens [34] en zijn de respondenten gemiddeld 2,3 jaar jonger (respondenten: 41,8 jaar, landelijk: 44,1 jaar) [35]. Ook in België is het aandeel mannelijke respondenten (32,7%) vergelijkbaar met het landelijke percentage (30%) en zijn de respondenten iets jonger dan landelijk (respondenten: 66% jonger dan 50 jaar; landelijk: 54%) [36].

Overtuigingen van Nederlandse en Belgische OA’s in de domeinen van het Health Belief Model worden weergegeven in tabel 2.

Overtuigingen omtrent de voordelen van opioïden
Meer Nederlandse (61,3%) dan Belgische (49,4%) respondenten hebben de overtuiging dat opioïden niet de meest effectieve behandeling zijn bij CNMP (P = 0,030). Nederlandse respondenten zijn meer uitgesproken in hun opinie dat opioïden moeten worden voorgeschreven wanneer andere analgetica niet effectief zijn (Nederland: 65,5% mee eens, 17,5% mee oneens; België: 61,1% mee eens, 12,4% mee oneens). Ongeveer een kwart van de Nederlandse OA’s (24,0%) was het oneens met de stelling dat zij goede ervaringen hebben met langdurig opioïdgebruik bij CNMP, vergeleken met 42,2% van de Belgische OA’s (P < 0,001). Daarentegen gelooft meer dan een kwart van de Belgische OA’s (28,7%) dat langdurig opioïdgebruik noodzakelijk is voor veel van hun patiënten, vergeleken met 16% van de Nederlandse OA’s (P = 0,004).

Overtuigingen omtrent zorgen rondom opioïden
Zowel Nederlandse als Belgische OA’s maken zich zorgen over langdurig opioïdgebruik bij CNMP. Belgische OA’s maken zich meer zorgen over tolerantie (Nederland: 63,7%; België: 86,2%; P < 0,001), verslavingspotentieel (Nederland: 71,7%; België: 82,6%; P = 0,041) en het risico op misbruik (Nederland: 83,5%; België: 93,8%; P < 0,001) bij opioïden. Beide groepen zijn bezorgd over patiënten die meer opioïden gebruiken dan voorgeschreven (Nederland: 73,6%; België: 65,4%).
 

Overtuigingen omtrent barrières bij het gepast ter hand stellen van opioïden
OA’s uit beide groepen delen opvattingen over barrières bij het ter hand stellen van opioïden. De meerderheid (Nederland: 63,6%; België: 61,1%) heeft ervaring met patiënten bij wie het opioïdgebruik heeft geleid tot gezondheidsschade. Ongeveer de helft van de respondenten gelooft dat er te weinig alternatieven voor opioïden zijn (Nederland: 50,5%; België: 46,1%). Zowel Belgische (51,6%) als het grootste deel van de Nederlandse (44,3%) respondenten waren het oneens met de stelling dat chronische pijn meer een sociaalpsychologisch dan een medisch probleem is.

Overtuigingen rondom zelfeffectiviteit
Nederlandse OA’s zijn over het algemeen positiever over hun eigen competenties dan hun Belgische collega’s. Zij voelen zich adequaat opgeleid om patiënten met CNMP te behandelen (Nederland: 57,5% versus België: 41,5%; P < 0,001). Bijna een vijfde van de Belgische OA’s (19,6%) vindt het behandelen van CNMP-patiënten stressvol, vergeleken met 10,4% van de Nederlandse OA’s (P = 0,016).

Belgische OA’s vinden het moeilijker om opioïdrecepten te weigeren dan Nederlandse OA’s (63,0% versus 39,6%; P < 0,001). Daarentegen voelen Belgische OA’s zich zelfverzekerder in het voorspellen van welke patiënten mogelijk opioïden zullen misbruiken (56,0% versus 30,6%; P < 0,001).

Aandacht in de media en vaktijdschriften over opioïden heeft Nederlandse OA’s vaker kritischer gemaakt ten aanzien van het ter hand stellen van opioïden dan Belgische OA’s (69,3% versus 42,6%; P < 0,001).

Werkwijzen rondom ter hand stellen en minderen en stoppen van opioïden
Acties ter verbetering van gepast gebruik van opioïden (figuur 2) werden gemiddeld door 76,8% van de Belgische OA’s en 74,6% van de Nederlandse OA’s als zinvol beoordeeld. Nederlandse OA’s hadden gemiddeld meer acties geïmplementeerd (Nederland: 29,7%, België: 22,6%). Het maandelijkse consult door de apotheker na het starten van een opioïd werd als minst zinvol gezien (Nederland: 34,4%, België: 49,1%).

Afspraken over herhaalrecepten en FTO’s/MFO’s werden zinvol bevonden door respectievelijk 96,7% en 92,0% van de Nederlandse OA’s. Deze voorkeur vertaalt zich in actie, waarbij een meerderheid deze maatregelen heeft geïmplementeerd (59,0% en 52,2% respectievelijk). Hoewel 86,2% van de Belgische OA’s beide acties zinvol vond, was de implementatie aanzienlijk lager (17,8% en 7,6% respectievelijk).

Belgische OA’s informeerden patiënten vaker over de risico’s op verslaving dan Nederlandse OA’s, zowel bij de eerste uitgifte (83,3% versus 55,6%) als bij herhaalrecepten (68,0% versus 39,0%).

Behoefte aan nascholing
Zowel Belgische als Nederlandse OA’s zijn geïnteresseerd in extra nascholing over opioïden in alle voorgestelde gebieden (figuur 3), hoewel hun specifieke aandachtsgebieden enigszins verschillen. De nascholingsbehoefte over onderwerpen zoals begeleiding van verslaafde patiënten, inzicht in misbruik door patiënten, communicatie met patiënten en het verstrekken van opioïden aan risicogroepen was vergelijkbaar in beide landen. Belgische OA’s lijken meer geïnteresseerd in training over doseringsschema’s (71,3% versus 36,9%). Nederlandse OA’s willen meer scholing over het voorkomen van onnodig langdurig opioïdgebruik (81,1% versus 73,1%). Daarnaast weet 60,4% van de Nederlandse OA’s informatie over afbouwschema’s voor opioïden te vinden, tegenover slechts 20,7% van de Belgische OA’s.

Zowel Nederlandse als Belgische openbaar apothekers zijn kritisch over het gebruik van opioïden bij CNMP, maar er bestaan enkele significante verschillen. Belgische OA’s maken zich in vergelijking met Nederlandse OA’s meer zorgen over tolerantie en verslaving en voelen zich minder in staat om opioïdrecepten te weigeren. Nederlandse OA’s richten zich meer op samenwerking met huisartsen en hebben vaker al acties geïmplementeerd om het opioïdgebruik terug te dringen. Belgische OA’s geven meer aandacht aan patiënteducatie en hebben een grotere behoefte aan training over afbouw- en doseringsschema’s.

Studies over overtuigingen van openbaar apothekers in andere landen zijn vooral uitgevoerd in de Verenigde Staten, waar sprake is van een aanhoudende opioïdencrisis [36,37]. Ook Amerikaanse apothekers zijn bezorgd dat steeds meer patiënten afhankelijk worden [37].

Hoewel de populatie vermoedelijk anders is, hebben Nederlandse en Belgische apothekers enigszins meer vertrouwen in hun eigen vaardigheden om met patiënten in gesprek te gaan die te veel en te lang opioïden gebruiken dan hun Amerikaanse collega’s [37].

Media-aandacht voor opioïden heeft ertoe geleid dat bijna 70% van de Nederlandse OA’s kritischer is geworden ten aanzien van het afleveren van opioïden, vergeleken met 43% van de Belgische OA’s. Dit verschil kan mogelijk worden verklaard doordat België het overgebruik van opioïden voornamelijk in de periode na de vragenlijst heeft aangepakt. In Nederland daarentegen is sinds 2019 de in opdracht van het ministerie van VWS opgerichte taakgroep ‘Gepast Gebruik van Opioïden’ actief [38]. Onderzoek onder huisartsen en openbaar apothekers in 2019 en 2021 liet zien dat beide groepen in de loop der jaren kritischer waren geworden in hun houding ten aanzien van opioïden [39]. Sinds 2019 lijkt het gebruik van opioïden in Nederland minder sterk toe te nemen dan in het decennium daarvoor [40]. In België introduceerde het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) pas in 2022-2023 diverse maatregelen om het misbruik van opioïden te verminderen, waaronder nascholing en richtlijnen [41].

Samenwerking tussen openbaar apotheker en huisarts (voornaamste voorschrijver van opioïden) is belangrijk voor het verbeteren van patiëntuitkomsten [24,32,42,43]. FTO’s zijn in Nederland veel breder geïmplementeerd dan MFO’s in België [44,45]. Meer dan de helft van de Nederlandse OA’s heeft deelgenomen aan een FTO over opioïden bij CNMP, tegenover slechts 7,6% van de Belgische OA’s. Respondenten uit beide landen zagen echter wel de toegevoegde waarde van deze bijeenkomsten en pleitten voor een consistentere implementatie van gemaakte FTO/MFO-afspraken.

In Nederland hebben apothekersassistenten het meeste patiëntcontact, en zijn er 21 apothekers per 100.000 inwoners. In België zijn er bijna zes keer zo veel apothekers per 100.000 inwoners [25], wat meer ruimte biedt voor interactie met patiënten door de apotheker. Dit kan verklaren waarom Belgische OA’s hoger scoren op het inschatten van het risico op opioïdenmisbruik en vaker hun patiënten informeren over het risico op verslaving aan opioïden. In de praktijk informeert 68% van de Belgische en 39% van de Nederlandse OA’s patiënten over verslavingsrisico’s bij herhalingen van opioïdrecepten. Overeenkomend met de apothekers meldt 40% van de Nederlandse apothekersassistenten dat ze bij de tweede uitgifte altijd (19,8%) of vaak (23,8%) patiënten informeren over opioïdenafhankelijkheid. Bij een eerste uitgifte doen ze dit iets vaker (beide 31,0%). Terughoudendheid van patiënten om informatie te ontvangen, zorgen over het onnodig verontrusten van patiënten en het ontbreken van de indicatie op een recept zijn voor apothekersassistenten redenen om het risico niet te bespreken [47]. Het meezenden van de indicatie op het recept kan dus zinvol zijn voor patiëntbegeleiding op maat [48].

Apothekers hebben behoefte aan nascholing, onder andere over het voorkomen van onnodig langdurig gebruik en de begeleiding en communicatie met opioïdgebruikers, waarbij gemiddeld iets meer Nederlandse OA’s deze behoefte uiten. In deze scholing dient ook aandacht te worden besteed aan het gebrek aan effectiviteit van opioïden bij (chronische) pijn, evenals aan het belang van het biopsychosociaal model bij chronische pijn. Chronische pijn wordt namelijk sterk beïnvloed door psychologische en sociale factoren en is veelal niet meer enkel biologisch van aard [49]. Scholing kan bijdragen aan de rol van apothekers bij het voorkomen van afhankelijkheid of misbruik en afbouwbegeleiding [50]. Naast kennis zijn echter ook praktische tools nodig om apothekers te helpen de zinvolle acties te implementeren.

Dit onderzoek geeft inzicht in de overtuigingen en werkwijzen van meer dan 200 OA’s uit beide landen, wat een robuuste vergelijking mogelijk maakt. Het Health Belief Model droeg bij aan een gestructureerde uitvraag van de overtuigingen. Alle OA’s in Nederland, Vlaanderen en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest werden minstens één keer benaderd via de gehanteerde wervingsmethode.

Dit onderzoek geeft inzicht in de overtuigingen en werkwijzen van meer dan 200 OA’s uit beide landen, wat een robuuste vergelijking mogelijk maakt. Het Health Belief Model droeg bij aan een gestructureerde uitvraag van de overtuigingen. Alle OA’s in Nederland, Vlaanderen en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest werden minstens één keer benaderd via de gehanteerde wervingsmethode. Dit onderzoek kent enkele beperkingen. De eerste beperking was de aard van de steekproef, die via overlappende nieuwsbrieven en open uitnodigingen werd verzameld. In de nieuwsbrieven was deze vragenlijst één van de vele items, en het is onbekend in hoeverre OA’s de nieuwsbrieven hebben geopend en vervolgens het item over het onderzoek hebben gelezen. Hierdoor hebben we geen responspercentage bepaald. Een tweede beperking is dat alleen Nederlandstalige Belgische OA’s in de studie werden opgenomen, waardoor het onbekend is of Franstalige Belgische OA’s andere overtuigingen en werkwijzen hebben. Een derde beperking is dat er sprake kan zijn van een oververtegenwoordiging van OA’s met een specifieke interesse in pijn en opioïden en van sociaal wenselijke antwoorden. Hierdoor kunnen de resultaten mogelijk de terughoudendheid van OA’s ten opzichte van opioïden bij CNMP en de mate van implementatie van opioïdbeperkende maatregelen overschatten.

Hoewel opioïden veelvuldig worden ingezet bij CNMP, staan deelnemende Nederlandse en Belgische openbaar apothekers hier kritisch tegenover. Ze vinden dat opioïden te vaak worden voorgeschreven en maken zich zorgen over tolerantie, overgebruik en verslaving. Hoewel apothekers uit beide landen overtuigingen delen, zijn er ook verschillen. Belgische OA’s ervaren meer zorgen en besteden relatief meer aandacht aan patiënteducatie. Nederlandse OA’s ervaren een hogere mate van zelfeffectiviteit; ze voelen zich beter opgeleid en durven vaker recepten te weigeren. Ze hebben vaker al acties geïmplementeerd om het opioïdgebruik terug te dringen. De verschillen in overtuigingen, werkwijzen en nascholingsbehoeften suggereren dat contextspecifieke strategieën per land nodig zijn. Voor Belgische OA’s is versterking van de samenwerking met voorschrijvers primair relevant en voor Nederlandse OA’s het verder verbeteren van de complexe patiëntcommunicatie.