Ontbreken van secundaire preventieve medicatie bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden: een retrospectieve analyse bij het eerste polibezoek bij de vaatchirurg

Voor patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (PAV) is secundaire preventie met een plaatjesaggregatieremmer en een statine onderdeel van de behandeling. Dit is opgenomen in verschillende richtlijnen, waaronder de NHG-Standaard (Nederlands Huisartsen Genootschap) en de ESVS (European Society for Vascular Surgery)-richtlijn [1,2]. Het gebruik van deze middelen verlaagt het risico op fatale en niet-fatale cardiovasculaire incidenten. Ook zorgt naleving van de richtlijn bij patiënten met PAV voor een afname van het risico op major adverse cardiovascular events (MACE) en major adverse limb events(MALE) [3,4]. Desondanks laten meerdere internationale studies zien dat in de afgelopen jaren (2009-2019) de richtlijn beperkt wordt gevolgd [5-12]. Optimale medische therapie bestaat in deze verschillende studies uit de behandeling met een plaatjesaggregatieremmer en een statine, aangevuld met verschillende therapieën zoals stoppen met roken, looptraining, bloeddruk- en diabetescontrole of bloeddrukmedicatie. Het opvolgen van optimale medische therapie varieert in deze studies van 25-77% [5-12].

Een Nederlandse cohortstudie met data uit de PHARMO-database (2010-2014) laat zien dat van de 3677 patiënten die voor het eerst gediagnosticeerd zijn met PAV slechts de helft met een plaatjesaggregatieremmer wordt behandeld. Bij 33% van deze patiënten wordt geen enkele vorm van antistolling gegeven [13]. Ook een andere Nederlandse studie uitgevoerd in de eerste lijn in 2018 laat zien dat de richtlijn voor PAV beperkt wordt gevolgd. Van de nieuw gescreende patiënten met PAV met een afwijkende enkel-armindex (EAI), gebruikte 59% een plaatjesaggregatieremmer of anticoagulantia en 55% een statine of andere cholesterolverlager [14].

De omvang van de groep patiënten met PAV die vanuit de eerste lijn naar het Martini Ziekenhuis wordt verwezen en waarbij de richtlijn niet wordt gevolgd, is onbekend. Met deze studie onderzoeken we hoeveel patiënten met PAV suboptimaal worden behandeld wanneer zij op consult komen in de tweede lijn bij de vaatchirurg. Daarnaast kijken we naar mogelijke voorspellers voor suboptimale behandeling.

Het betreft een retrospectieve studie, waarvoor lokale goedkeuring (niet-WMO) is verkregen van de Medische Ethische Commissie (MEC) van het Martini Ziekenhuis te Groningen. De studiepopulatie omvat alle patiënten die gedurende het kalenderjaar 2022 voor het eerst zijn doorverwezen vanuit de eerste lijn naar de vaatchirurg in verband met PAV. Er is een selectie gemaakt op basis van de Diagnose Behandel Combinatie (DBC)-codes 418, 419 of 420. Deze DBC-codes correleren met respectievelijk claudicatio intermittens (418), rustpijn PAOD (Peripheral Arterial Occlusive Disease) 3 (419) en gangreen PAOD 4 (420).

Patiënten die zijn doorverwezen door andere specialisten of die eerder door de vaatchirurg zijn gezien, zijn geëxcludeerd. Patiënten met acute ischemie of zonder een recent medicatieoverzicht in het Landelijk Schakelpunt (LSP), zijn eveneens uitgesloten van de studiepopulatie.

Ten tijde van het eerste consult bij de vaatchirurg is in het medicatieoverzicht onderzocht of gebruik werd gemaakt van secundaire preventieve medicatie. Onder secundaire preventieve medicatie vallen plaatjesaggregatieremmers (ATC-code B01AC) en cholesterolverlagers (ATC-code C10A). Tevens is geregistreerd of andere anticoagulantia of cholesterolverlagende middelen werden toegepast. Indien geen plaatjesaggregatieremmer aanwezig was, maar wel overige antistolling of een ander cholesterolverlagend middel in plaats van een statine, werd dit meegeteld als secundaire preventieve medicatie.

Via dossieronderzoek zijn verschillende variabelen verzameld voor alle patiënten, waaronder behandelaar, geslacht, viercijferige postcode, leeftijd, rookstatus, reden voor verwijzing, aantal gebruikte geneesmiddelen, classificatie PAOD, resultaten van EAI-metingen bij de huisarts en het vaatlaboratorium, deelname aan gesuperviseerde looptraining, uitgevoerde interventie en voorgeschiedenis. De verzamelde patiëntengegevens zijn geanonimiseerd en verwerkt met behulp van het statistische softwareprogramma SPSS. Indien een waarde ontbrak, is dit als missende waarde in SPSS ingevoerd. In SPSS (versie 25.0) zijn uit de beschrijvende statistiek de percentages van patiënten die secundaire preventieve medicatie gebruiken afgeleid. Tevens is een enkelvoudige logistische regressieanalyse verricht om te achterhalen of de kans op het niet-gebruiken van secundaire preventieve medicatie kan worden voorspeld aan de hand van verschillende onafhankelijke determinanten.

Mogelijke determinanten zijn geslacht, leeftijd, ernst van perifeer arterieel vaatlijden (PAOD), uitgevoerde interventie, rookstatus, polyfarmacie, sociaaleconomische status en voorgeschiedenis. Determinanten met P < 0,20 uit de univariate logistische regressieanalyse zijn vervolgens met multipele logistische regressieanalyse verder onderzocht. De resultaten zijn weergegeven met odds ratio’s voor het niet gebruiken van secundaire preventieve medicatie met een 95%-betrouwbaarheidsinterval en voor het totale percentage van de verklaarde variantie is gebruik gemaakt van Nagelkerke R-kwadraat.

Van de totale groep van 330 patiënten illustreert figuur 1 dat 142 patiënten zijn geselecteerd voor analyse in deze studie. Er zijn 59 patiënten geëxcludeerd vanwege een eerder consult bij de vaatchirurg en 129 individuen voldeden niet aan de vooropgestelde inclusiecriteria.

Tabel 1 toont de demografische kenmerken van de deelnemers. Meer mannen dan vrouwen (61% versus 39%) zijn geïncludeerd in de studie. De mediane leeftijd is 71 jaar (min-max: 40-94 jaar). 44% van de deelnemers rookt en 11% heeft looptraining gevolgd. Meer dan de helft (57%) heeft polyfarmacie (≥ 5 geneesmiddelen). Bij 58% van de deelnemers was sprake van vaatlijden aan beide zijden. Voorafgaand aan het bezoek aan de vaatchirurg in de tweede lijn werd bij 39% van de deelnemers een EAI-meting verricht door de huisarts. De meest prevalente chronische aandoeningen zijn hypertensie, dyslipidemie, longziekten en diabetes.

In tabel 2 is te zien dat van de 142 patiënten, 47 individuen (33,1%) optimaal worden behandeld met preventieve medicatie. Daarnaast ontvangen 46 patiënten (32,4%) geen enkele vorm van antistolling of cholesterolverlaging. In appendix A (beschikbaar als PDF onderaan dit artikel, sectie Downloads) is een overzicht opgenomen van het gebruik van plaatjesaggregatieremmer en/of overige antistolling en een overzicht van het gebruik van statine en/of overige cholesterolverlagende middelen. Van de 142 deelnemers gebruiken 48 personen (33,8%) een plaatjesaggregatieremmer en 57 personen (40%) een statine.

Bij 50 van de 142 deelnemers is voorafgaand aan het consult bij de vaatchirurg door de huisarts een afwijkende EAI gemeten (zie tabel 3). Van hen kregen 14 (28%) optimale preventieve medicatie. Bij alle 142 deelnemers is voorafgaand aan het consult met de vaatchirurg een EAI-meting uitgevoerd door het vaatlaboratorium van het Martini Ziekenhuis. Bij 130 deelnemers is door het vaatlaboratorium een afwijkende EAI geregistreerd in het dossier en bij vier individuen is geen afwijkende EAI gemeten. Bij acht deelnemers is geen EAI bekend in het dossier. Bij dit onderzoek zijn geen teendrukken vastgelegd. Bij 38% van de patiënten (n = 50) met een afwijkende EAI gemeten in het vaatlaboratorium, wordt ook door de huisarts een afwijkende EAI gemeten.

In de studiepopulatie, zoals weergegeven in tabel 4, blijkt uit de univariate logistische regressiemodellen dat de kans op het niet ontvangen van secundaire preventieve medicatie 13 keer lager is bij individuen met een Transient Ischemic Attack/Cerebro Vasculair Accident (TIA/CVA) (odds ratio [OR] = 0,08; 95%-betrouwbaarheidsinterval [BI]: 0,02-0,29) in vergelijking met personen zonder een TIA/CVA. Andere significante univariate voorspellers voor het niet gebruiken van secundaire preventieve medicatie zijn dyslipidemie (OR = 0,28; 95%-BI: 0,12-0,64), atriumfibrilleren (OR = 0,34; 95%-BI: 0,14-0,87), acuut coronair syndroom (OR = 0, 18; 95%-BI: 0,07-0,46), Percutane Coronaire Interventie/Coronary Artery Bypass Grafting (PCI/CABG) (OR = 0,08; 95%-BI: 0,02-0,29), diabetes (OR = 0,47; 95%-BI: 0,23-0,97) en polyfarmacie (OR = 0,11; 95%-BI: 0,04-0,28).

Uit de multivariate modelanalyse, gepresenteerd in tabel 5, blijkt dat na correctie voor het aanwezig zijn van polyfarmacie, TIA/CVA en PCI/CABG, de overige determinanten; dyslipidemie, atriumfibrilleren (AF), acuut coronair syndroom (ACS) en diabetes, niet langer significant voorspellend zijn voor het niet ontvangen van secundaire preventieve medicatie. Polyfarmacie, het hebben van een TIA/CVA en het ondergaan van PCI/CABG verklaren gezamenlijk 42% van de variantie in het niet ontvangen van secundaire preventieve medicatie [R² Nagelkerke = 0,42].

Van alle patiënten met PAV die in 2022 voor het eerst op consult kwamen bij de vaatchirurg, werd 33% optimaal behandeld. Zij waren ingesteld op een plaatjesaggregatieremmer of overige antistolling in combinatie met een statine of overige cholesterolverlager. Bij 46% van de patiënten (n = 66) werd geen plaatjesaggregatieremmer of overige antistolling gebruikt. Dit percentage is hoger dan in de Nederlandse cohortstudie uit de periode van 2010-2014 werd gerapporteerd. In deze studie kreeg 33% van de deelnemers geen adequate behandeling met plaatjesaggregatieremmers of andere antistolling [13].

Een plaatjesaggregatieremmer en statine waren respectievelijk bij 33,8% en 40% voorgeschreven aan deelnemers in onze studie. Deze percentages zijn lager dan in de Nederlandse cohortstudie. In deze studie werd 51% van de deelnemers behandeld met een plaatjesaggregatieremmer en 69% met een statine [13]. Het aantal gebruikers ligt ook lager dan het gebruik in de BEST-CLI-studie, waarbij bij aanvang van de studie 73% van de deelnemers werd behandeld met een plaatjesaggregatieremmer in de periode 2014-2019. Ook het gebruik van cholesterolverlagende middelen bij 47% van de patiënten in onze studie is lager dan in de BEST-CLI-studie, waar 71,9% werd gezien [12].

Van de 142 patiënten is bij 50 deelnemers (35%) een afwijkende EAI door de huisarts gemeten, voorafgaand aan de verwijzing. Dit percentage is lager dan in de Nederlandse cross-sectionele studie uit 2015. In deze studie werd vóór verwijzing bij 58% de EAI gemeten [14].28% (n = 14) van de deelnemers met een afwijkende EAI gemeten door de huisarts werd optimaal behandeld. Het is onduidelijk waarom 72% niet voorafgaand aan het consult bij de vaatchirurg is gestart met secundaire preventieve medicatie. Een mogelijke verklaring is dat in de eerste lijn niet altijd volledige diagnostiek kan worden uitgevoerd. In de richtlijnendatabase wordt aanbevolen om de eerste lijn toegang te geven tot een vaatlaboratorium voor de diagnostiek van PAV [16]. In het Martini Ziekenhuis is het vaatlaboratorium ook beschikbaar voor EAI-metingen voor de eerste lijn. In dit onderzoek werd echter in 5% van de verwijzingen om een bevestiging van de diagnose gevraagd. Bij 95% van de deelnemers gaat het om een verwijzing voor behandeling.

Uit de multivariate analyse blijkt dat polyfarmacie, een TIA/CVA en PCI/CABG in de voorgeschiedenis gezamenlijk 42% van de variantie verklaren in het niet ontvangen van secundaire preventieve medicatie. Dit lijken logische voorspellende patiëntkenmerken, aangezien secundaire preventieve medicatie – een plaatjesaggregatieremmer en een statine – de standaardbehandeling is na het doormaken van zowel een TIA/CVA als PCI/CABG. Tevens kan de kans groter zijn bij polyfarmacie dat er al een statine of overige cholesterolverlager of plaatjesaggregatieremmer of andere anticoagulans is voorgeschreven.

De databasestudie van The Vascular Study Group of Greater New York laat zien dat het gebruik van een statine en plaatjesaggregatieremmer hoger is bij patiënten met coronair vaatlijden met of zonder PCI/CABG [9]. In onze studie zien we ook dat PCI/CABG een voorspellende waarde heeft. Echter, in het multivariate model blijkt acuut coronair syndroom niet langer significant voorspellend. De uitvoering van onze studie is niet exact hetzelfde als de databasestudie. In onze studie is namelijk als optimale behandeling naast plaatjesaggregatieremmers ook andere antistolling meegerekend en is meegenomen of een patiënt een statine of andere cholesterolverlagende middelen kreeg voorgeschreven. Er is nog een subgroepanalyse gedaan bij patiënten zonder vasculaire aandoeningen in de voorgeschiedenis. In die subgroep was naast polyfarmacie ook dyslipidemie een voorspellend patiëntkenmerk. Het multivariate model bevatte verder geen andere patiëntkenmerken als voorspellende variabelen. Dat dyslipidemie een voorspellende factor is, is niet verrassend omdat hierbij standaard een cholesterolverlager wordt gegeven.

Deze studie levert op basis van een ongeselecteerde populatie met real world data een kijkje in de Nederlandse praktijk. Daarmee wordt een getrouwe weergave van de werkelijkheid gegeven. Toch kent deze studie enkele beperkingen. Zo is de studie slechts in één centrum uitgevoerd en zijn de patiëntenaantallen relatief laag. Een groot deel van de patiënten (n = 70) werd geëxcludeerd omdat er ten tijde van het eerste consult geen recent LSP beschikbaar was. Dit kan een vertekend beeld geven. Er is geen reden om aan te nemen dat deze patiënten beter of slechter op secundaire preventieve medicatie waren ingesteld. Tevens betreft het een retrospectieve studie waarbij niet bij de deelnemers is nagegaan of de voorgeschreven medicatie ook daadwerkelijk werd gebruikt. Naast het gebruik van secundaire preventieve medicatie in de vorm van een plaatjesaggregatieremmer en cholesterolverlager adviseert de richtlijn ook behandeling van hoge bloeddruk en diabetes, hulp bij stoppen met roken en gesuperviseerde looptraining [1,2]. In deze studie is wel gekeken naar de rookstatus van de deelnemer, maar niet specifiek naar hulp bij stoppen met roken. Daarnaast zijn er geen bloeddruk, LDL- en HbA1c-waarden verzameld en ook niet het gebruik van bloeddrukverlagers.

Opvallend is dat 53 deelnemers (37%) met PAOD 2-klachten zonder secundaire preventieve medicatie naar de vaatchirurg zijn verwezen. Deze groep heeft binnen een half jaar na het consult geen vasculaire ingreep ondergaan. Bij 28 van deze patiënten was vooraf door de huisarts een afwijkende EAI gemeten. In de praktijk start de vaatchirurg een plaatjesaggregatieremmer en/of cholesterolverlager en adviseert gesuperviseerde looptraining. Deze patiënten met een afwijkende EAI krijgen daardoor geen optimale behandeling, terwijl zij op de wachtlijst staan voor het consult bij de vaatchirurg.

In ons onderzoek is niet onderzocht waarom er van de richtlijn wordt afgeweken. In 2011 voerde het Nivel een systematisch review uit naar de naleving van Nederlandse richtlijnen door zorgverleners [17]. Dat onderzoek identificeerde de volgende belemmerende factoren: onbekendheid met of een negatieve attitude ten opzichte van de richtlijnen, gebrek aan bewijs in de richtlijnen, gebrekkige organisatie in de zorginstelling, tijdsdruk, personeelsgebrek, onvoldoende instructies over hoe patiënten voor te lichten en te begeleiden en het ontbreken van een compacte samenvatting van de richtlijn. Overleg met de eerste lijn zou inzicht kunnen geven waarom huisartsen in onze studiepopulatie van de richtlijn afwijken. Kwalitatief vervolgonderzoek kan vervolgens verduidelijken of de algemene belemmerende factoren uit het Nivel-onderzoek een rol spelen of dat andere redenen meespelen.

Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden worden vaak suboptimaal behandeld tijdens het eerste polibezoek bij de vaatchirurg. Er zijn geen duidelijk voorspellende patiëntkenmerken voor het niet gebruiken van secundaire preventieve medicatie. Vervolgonderzoek is nodig om te achterhalen waarom de richtlijn onvoldoende wordt gevolgd.